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Le formulaire se trouve en annexe 2 de l'arrêté. Ce formulaire est à imprimer par l'emprunteur. L'emprunteur doit le faire compléter par les entreprises qui vont réaliser les travaux. L'emprunteur doit ensuite le remettre à l'établissement ou à la société qui va financer le prêt avance mutation ne portant pas intérêt, avec les documents mentionnés sur le formulaire.
Ce formulaire concerne tous les travaux éligibles au prêt avance mutation ne portant pas intérêt pour une rénovation ponctuelle.